Психотерапия зависимостей



Главный принцип психотерапии зависимостей — обучение новому адаптивному поведению (Каменская, Радченко 2001).

К профессиональным навыкам и техникам работы с зависимостями относятся:

▪ подстройка (присоединение к клиенту);

▪ умение наблюдать за клиентом;

▪ утилизация собственных представлений клиента о проблеме;

▪ выбор необходимых методов работы с личностью на каждом этапе психотерапии.

В психотерапии зависимостей можно выделить несколько этапов, которые определяют длительные стратегии работы. В каждом конкретном случае последовательность этапов работы определяется психотерапевтом индивидуально. В целом данные этапы выглядят следующим образом.

1. Установление коммуникативных отношений, обсуждение психологического контракта для совместной работы.

2. Усиление мотивации для изменения, использование техники рефрейминга.


3. Работа с ресурсами клиента (выявление, обсуждение и открытие дополнительных возможностей для использования ресурсов личности).

4. Определение препятствий для достижения цели (в случае затруднений в работе): различные виды «сопротивления», скрытая условная выгода от проблемы.

5. Использование техник возрастной регрессии для исследования причин компенсаторного зависимого поведения (детский травматический эмоциональный опыт, фиксация на чувстве вины, обиды, телесный и чувственный дискомфорт и пр.). Эта стратегия применяется при необходимости.

6. Работа с самооценкой. Одобрение клиента, подчеркивание новых достижений.

7. Обучение контролю над внутренним состоянием, поиск новых возможностей достижения комфорта и ощущения спокойствия.

8. Проработка взаимоотношений в семье и коммуникаций с другими людьми.

9. Развитие новых привычек и поведенческих программ, поддержка в психологическом взрослении клиента.

Первичное интервью— краеугольный камень процесса выздоровления. Клиенты обычно напуганы и смущены. У них много фантазий по поводу того, что с ними случится, и часто они чувствуют изоляцию и безнадежность. Чтобы получить ответы на интересующие вопросы у людей в такие мучительные для них моменты, отношения и установки всех, кто участвует в терапевтическом процессе, должны быть соответствующими (Айвазова, 2003). У первичного интервью несколько целей.


1. Помочь клиенту почувствовать себя настолько комфортно, насколько это возможно в данных обстоятельствах.

2. Получить необходимую информацию для оценки ситуации с точки зрения химической зависимости, медицинской, психиатрической и социальной.

3. Создать план начала терапии. Проводящий интервью должен:

▪ обладать знаниями о болезни;

▪ осознавать собственные взгляды и реакции на эту болезнь;

▪ быть не осуждающим;

▪ уметь задавать прямые вопросы, что даст клиенту возможность поделиться своими мыслями о проблеме и необходимой ему помощи;

▪ обладать хорошим знанием и пониманием модели терапии, используемой в его центре, и помогать исследовать различные возможности в спокойной, доверительной и информативной манере;

▪ вести процесс получения информации, не подавляя и не контролируя клиента;

▪ быть способным собрать информацию и отразить ее обратно так, чтобы клиент чувствовал, что его понимают. Затем необходимо помочь клиенту выбрать следующий шаг на своем пути, каким бы он ни был.

Прежде чем составлять план терапии, необходимо выяснить следующую информацию.

1. Ранняя динамика: семья и где родился, вырос:

▪ акцент на выяснение общего отношения клиента к раннему периоду жизни и как этот период повлиял на него;

▪ оценить отношения с родителями, сиблингами и другими значимыми лицами;

▪ кто воспитывал, их род занятий, религиозные предпочтения, состояние здоровья;


▪ история химической зависимости в семье;

▪ роли родителей.

2. Личностные особенности:

▪ каков образ себя;

▪ уровень духовности, сильные и слабые стороны;

▪ ценностные ориентации.

3. Образование;

▪ школа, институт;

▪ оценки, трудности в обучении;

▪ сложные периоды;

▪ отношения со сверстниками;

▪ роли в коллективе;

▪ проблемы с поведением;

▪ начало употребления;

▪ отношения со школьным или институтским начальством;

▪ будущие планы учебы.

4. Отношение к воинской службе:

▪ род войск;

▪ участие в военных действиях;

▪ нарушения дисциплины;

▪ стрессы.

5. Трудовая деятельность:

▪ хронология;

▪ стабильность;

▪ отношение к занимаемым должностям;

▪ потеря работы и химическая зависимость;

▪ знает ли начальство о терапии.

6. Социально-сексуальная история:

▪ семья;

▪ до болезни и сейчас;

▪ взаимоотношения с детьми;

▪ чувство вины;

▪ первый сексуальный опыт;

▪ сексуальное поведение в состоянии опьянения.

7. Медико-психиатрическая история:

▪ наличие выписки из истории болезни при приеме;


▪ предыдущее лечение;

▪ психиатрический статус.

8. История правонарушений:

▪ конфликты с властями;

▪ асоциальное поведение;

▪ усматривает ли клиент связь с правонарушениями и химической зависимостью.

9. Социально-рекреационная история:

▪ способы проведения свободного времени;

▪ тенденции к уединению, степень удовлетворенности.

10. История употребления веществ:

▪ первый опыт;

▪ продолжительность, периодичность употребления;

▪ провалы в памяти, судороги, тайные употребления, аресты, аварии;

▪ другие вещества и другие зависимости.

11. Оценка состояния умственной деятельности:

▪ способность к ориентации;

▪ уровень функционирования мыслительных процессов;

▪ нарушения мыслительной деятельности;

▪ следит ли за ходом беседы;

▪ правильность ответов на вопросы;

▪ состояние краткосрочной и долгосрочной памяти;

▪ странные ответы, наличие бреда или фантазий. Возможно, это не полный перечень того, что понадобится узнать, прежде чем приступать к процессу терапии. Но если вам удастся создать атмосферу доверия, то клиент сам расскажет вам то, что для него значимо.

По итогам первичного интервью составляется биопсихосоциальное заключение, содержащее наиважнейшую информацию медицинского и клинического характера, которая будет способствовать выработке индивидуального плана терапии. В это заключение вносятся также сведения, полученные от членов семьи, впечатления персонала, другие данные, которые удалось получить.


В практике лечения зависимостей (алкоголизма, наркоманий, токсикомании, зависимости от некоторых видов лекарств) кроме индивидуальной терапии используются групповые методы. Групповая терапия химических зависимостей имеет определенные преимущества. Находясь в терапевтической группе и сравнивая свой опыт с опытом других, клиенты имеют возможность осознавать очень важные моменты:

▪ есть люди, имеющие те же проблемы и цели;

▪ развитие зависимости имеет свои закономерности, повторяющиеся в опыте разных людей;

▪ в группе клиента очень хорошо понимают, группу почти невозможно обмануть (ложь — один из первых по времени возникновения симптомов химической зависимости).

Находясь в терапевтической группе, клиент с химической зависимостью, может быть, впервые получает опыт принадлежности к некой общности. В группе химически зависимых лиц клиент может гораздо быстрее, чем в индивидуальной терапии, преодолевать свое отрицание заболевания и продвигаться в усвоении навыков трезвого образа жизни.

Цель групповой терапии — создание окружения, достаточно безопасного для того, чтобы они могли поделиться своими историями и начать диалог друг с другом по поводу своей жизни. Этот процесс позволяет человеку увидеть заболевание в другом, что поначалу гораздо легче, нежели увидеть заболевание в себе. Профессионалы иногда называют группу «домом зеркал».


Необходимо сориентироваться в целях работы. Основная цель группового процесса — получение как интеллектуального, так и эмоционального понимания химической зависимости. На собраниях лечебного персонала по планированию лечебного процесса необходимо проводить «мозговой штурм» с целью определения наилучшего пути оказания помощи каждому клиенту в его продвижении через соответствующие структуры отрицания.

Вторая цель — помочь клиентам идентифицировать их собственные техники отрицания и более ясно увидеть свой аддиктивный процесс. Так что терапевт может прийти на группу с некоторыми четко определенными задачами и исходя из них строить вокруг них групповой процесс.

На первичном интервью необходимо оценить, насколько человек подходит для группы. Дать информацию о природе группы. Выслушать, какие у клиента страхи. Обратить внимание на способность сдерживать возбуждение, которое будет возрастать на группе. Это необходимая профилактическая работа.

На начальной фазе человек находит свое место в группе. Ему важно почувствовать свою принадлежность, свое место в ней. Узнать, может ли он говорить правду. Увидеть общее с другими членами группы, а также отличия. Это фаза проверки. На ней формируется культура группы.

Большинство клиентов способны работать в группе. Группа может быть как открытой, так и закрытой.

На следующей фазе клиент вступает в конфронтацию с терапевтом как с авторитетной фигурой (перенос образа матери, отца), пытаясь разрушить ее. Так происходит уравновешивание иерархии власти. Это очень сложный момент для терапевта. Ему необходимо сохранить баланс власти и атмосферы безопасности, и при этом не уронить свой авторитет.


И только после этого члены группы начинают работать со своими проблемами, друг с другом и ведущими.

Следующими фазами являются интрапсихическая и межличностная. На них члены группы могут убедиться, как они влияют на других, что дает им различный опыт отношений, который может привести к перестройке интрапсихической структуры. Эта фаза раскрывает объективные отношения личности.

На завершающей фазе возникает скорбь в связи с потерей поддержки, возбуждение от предвкушения самостоятельности, ожидающей их в дальнейшем. Важно дать положительную оценку прогресса в группе. У клиента всегда есть мысль: «Если я уйду, могу ли я при необходимости вернуться?»

В терапевтической группе химически зависимых лиц можно с успехом использовать гештальттерапию, психодраму, транзактный анализ, арт-терапию и прочее. Выбор методов и техник очень широк, и терапевт может использовать весь арсенал, которым владеет.

Однако ни один из перечисленных методов психотерапии не нацелен специально на лечение зависимостей. Необходим целостный и специфический подход к лечению зависимостей, включающий концепции заболевания и выздоровления.

Одной из наиболее эффективных программ в лечении зависимостей в настоящее время считается программа «12 шагов».


ограмма «12 шагов» была сформулирована в 1935–1937 годах Уильямом Уилсоном и Робертом Смитом — основоположниками сообщества «Анонимных Алкоголиков», людьми, страдающими алкоголизмом, которым медицина оказалась бессильна помочь. В основе «Шагов» лежат принципы религиозного христианского движения, которое с 1921 по 1939 год называлось «Оксфордская группа». «12 шагов» — это программа сообщества Анонимных Алкоголиков, следуя которой миллионы людей более чем в 200 странах мира обрели трезвость. Сейчас зарегистрировано более 100 000 групп Анонимных Алкоголиков, и их число возрастает.

Группы Анонимных Алкоголиков — это группы самопомощи, т. е. в них нет специалистов, которые работали бы с участниками. Но, разумеется, наркологи и другие специалисты могут посещать собрания, если у них есть проблемы с употреблением алкоголя.

Концепция химической зависимости с позиций 12-шагового подхода: заболевание и выздоровление заключается в следующем.

1. Химическая зависимость (алкоголизм, наркомания, лекарственная токсикомания) является заболеванием:

▪ неизлечимым, т. е. невозможно окончательное физическое выздоровление, невозможно умеренное и контролируемое употребление психоактивных веществ алкоголиком, наркоманом. Однако возможна нормальная жизнь и без них;

▪ прогрессирующим, т. е. болезнь усугубляется, если употребление психоактивных веществ продолжается. В случае возврата к употреблению психоактивных веществ после длительного периода трезвости последствия еще более тяжкие, чем до перерыва;


▪ смертельным, т. е. являющимся причиной смерти в случае продолжения употребления психоактивных веществ, в том числе передозировки, самоубийства и несчастных случаев;

2. Зависимость развивается на биологическом (телесном), психологическом, социальном и духовном уровнях. Это положение называется биопсихосоциодуховной концепцией заболевания.

3. Выздоровление от химической зависимости возможно только в случае полного отказа от употребления психоактивных веществ.

4. Выздоровлением в 12-шаговом сообществе называется не конечное статичное состояние, а постоянный процесс глубокой нравственной и духовной работы над собой, ведущей к улучшению качества жизни. Процесс этот описан 12 шагами.

5. Выздоровление возможно только в определенной среде — людей, имеющих те же проблемы и использующих те же средства для выздоровления — то есть в анонимном сообществе: Анонимные Алкоголики, Анонимные Наркоманы и др.

6. Химическая зависимость — семейное заболевание. Это означает, что страдает не только алкоголик и наркоман, но и его семья, а также друзья и коллеги.

Таким образом, в основе программы лежат 12 шагов, которые представляют собой программу реорганизации потребностей и системы ценностей личности. Они имеют свою логику осуществления и последовательность реализации во времени. Вот эти 12 шагов.

lektsia.com

Этапы психотерапии зависимости

  • Формирование и усиление мотивации трезвости.

На данном этапе психолог помогает пациенту понять необходимость изменения образа жизни, изменить отношение к отказу от психоактивного вещества, сформировать цель и результат лечения, укрепить мотивацию положительных изменений.

  • Работа с ресурсами пациента (выявление, обсуждение и открытие дополнительных возможностей для использования ресурсов личности).
  • Работа с самооценкой, обучение само поддержке.

На этом этапе психолог оказывает мощную поддержку личности пациента для формирования условий освобождения от зависимости. Ресурсы — это такие образования в психике (приятные состояния, чувства, положительные и полезные качества человека), которые помогают достигать результатов, это источник энергии и поддержки для любого человека. Зависимые люди, как правило, обращаются за помощью тогда, когда ресурсы психики исчерпаны, пациенты находятся в угнетенном состоянии. А для освобождения от зависимости требуется много энергии, которую и дадут восстановленные ресурсы.

  • Определение препятствий для достижения цели: различные виды «сопротивления», скрытых условных «выгод» от зависимости.

Зависимые люди живут в постоянной лжи и недосказанности — они вынуждены прятать от себя своё «недостойноеПсихотерапия зависимости поведение». Для продолжения употребления любого наркотика, зависимому необходимо убедить себя в том, что это не угрожает его жизни, работе, семье. Для этого зависимый вынужден выстраивать горы психологических защит, установок и убеждений, абсурдных для окружающих, но успокоительных и оправдывающих употребление для больного. Для успешной борьбы с зависимостью необходимо осознание всего опыта, связанного с употреблением вещества — позитивных и негативных последствий употребления, преодоление установок, мифов, оправданий зависимого поведения, психологических защит. Психолог поможет зависимому пациенту в безопасной ситуации, с достаточным количеством поддержки посмотреть в «глаза реальности», оценить с точки зрения эффективности поведение и установки, отказаться от схем и убеждений, мешающих здоровой жизни.

  • Исследование и освобождение от компенсаторных механизмов зависимого поведения.

Зависимое поведение часто бывает компенсацией за непереносимые переживания детства, юности, или просто накопившуюся грусть и усталость. Эти переживания настолько непереносимы, что вытеснены из сознания и защищены психологическими защитами. Однако вытесненные переживания никуда не исчезают, а требуют выражения и разрешения конфликтов. Таким образом, зависимое поведение служит для временного ослабления напряжения, связанного с подавленными чувствами. На этом этапе возможно использование, по мере необходимости, техник возвращения к детским травматическим переживаниям (фиксация на чувстве вины, обиды, телесный и чувственный дискомфорт). Освобождение от наиболее сильных переживаний приведёт к уменьшению напряжения, эмоционального дискомфорта. На этом этапе пациент освобождается от большой доли причин возникновения зависимого поведения.

  • Обучение контролю над внутренним состоянием, поиск новых возможностей достижения комфорта и ощущения спокойствия, забота о себе, поддержка.

Необходимым для зависимого является научиться получать удовольствие от жизни без наркотика. Зависимый человек привыкает получать долю положительных эмоций только от употребления наркотика, особенно это проявляется на начальных этапах формирования зависимости. Даже здоровые люди часто не умеют радоваться жизни и получать удовольствие из различных безопасных для здоровья источников. Зависимые же — и вовсе сосредоточены на употреблении наркотика. Кроме того, на данном этапе зависимый обучается способам сохранят спокойствие, устойчивость в тех ситуациях, которые раньше были бы названы «стрессом» и послужили бы поводом для эпизода употребления. Также решается задача контроля за своим поведением —на данном этапе человек учится заботиться о себе самостоятельно, решать проблемы, или обращаться за помощью, когда это необходимо.

  • Проработка взаимоотношений в семье и коммуникаций с другими людьми.
  • Анализ детско-родительских отношений в семье пациента, неэффективных установок. Проработка границ во взаимоотношениях с собой и другими людьми, умение сказать «нет», ответственность во взаимоотношениях.

Семья — наше ближайшее окружение. Семьи зависимых чаще всего нуждаются в помощи и исправлении системыПсихотерапия зависимости отношений, поведения, функций и ролей. Семья зависимых полна недомолвок, невыраженных эмоций, с трудом сдерживаемого гнева, при попытках сохранить видимость благополучия. На этом этапе возможным для зависимого становится понимание проблем родительской семьи, поведения ее членов по отношению к зависимому. Также с привлечением семьи проводится работа по обучению навыкам эффективного выражения своих чувств, мыслей, желаний. Зависимый учится распознавать семейные роли и функции, конструктивно реагировать на изменения в семье. По мере возможности с семьями зависимых проводятся семейные консультации, на которых происходит осознание и исцеление нарушенных функций и ролей в семье, обучение эффективному общению, определение неудовлетворенных потребностей членов семьи и поиск решений этих проблем.

  • Развитие новых привычек и поведенческих программ, поддержка в психологическом взрослении пациента.

После проработки проблемного зависимого поведения необходимый этап — это обучение новому, более конструктивному поведению. Совместно с психологам, определяется круг ситуаций, в которых необходимо изменить способы реагирования, и проводится отработка навыков нового эффективного поведения. Кроме того, на этом этапе обсуждаются ситуации возможных срывов, или обострения влечения к наркотику. К таким ситуациям зависимый должен быть подготовлен и знать, как с этим справиться.

Часть этой работы Вы проделаете самостоятельно, прилагая для этого собственные усилия. Часть указанных выше проблем разрешатся, подчиняясь тому вихрю положительных изменений, который Вы вызвали в своей жизни, отказавшись от плена наркотической зависимости и работая над собой на консультациях у психолога. Прохождение каждого из необходимых этапов может быть как длительным, так и быстрым — всё зависит от того, насколько Вы сами способны быстро меняться и работать над собой.

Мы представляем эту программу, чтобы дать Вам возможность увидеть не только сложность проблемы. Познакомившись с программой, Вы можете увидеть: какие сферы в жизни зависимого человека затронуты болезнью, и в какой приблизительной последовательности становится возможным их улучшение. В освобождении от зависимости не бывает сиюминутных результатов, которых так ждут зависимый и его близкие. Сиюминутной в ситуации зависимости становится вся жизнь — от одной дозы до другой. Желание быстрого результата без учета сложности проблемы в таком случае исключает личную ответственность за производимые в жизни зависимого и его близких изменения. В этом случае также вся ответственность за выздоровление перекладывается на лечащего врача. На простом языке это означает, что как сам зависимый, так и его близкие хотят что-то вроде пресловутой «кремлевской таблетки», которая бы раз и навсегда избавила от всех проблем. Такая позиция связана со страхом и сопротивлением изменениям в неприятной, но такой знакомой и давно привычной жизни, где кроме проблемы зависимости ничего не существует. Этот страх изменений присутствует у каждого человека как необходимая функция, предостерегающая от поспешных действий. Однако, во многих случаях он обрастает все большими опасениями, большими и маленькими беспокойствами, заменяется на жалобы в адрес окружающих людей — то есть превращается в целую броню, через которую уже действительно становится сложным решиться на изменения. Сам страх что-то изменить обычно несоизмерим с результатом его преодоления. Однажды осмелившись изменить свою жизнь, Вы получите вместо страха океан энергии и желание меняться к лучшему. Обратитесь за помощью и выходите из тумана зависимости на ясный свет полноценной жизни!

Психотерапевтическое лечение зависимости в наркологическом центре «Ультрамед» проводится как индивидуально, так и в группе квалифицированными психологами.

Лечение проводится с использованием техник различных направлений психотерапии: с применением НЛП и суггестивных методов, поведенческой и гештальт-терапии, телесно-ориентированной терапии, транзактного анализа и психодрамы.

www.ultra-med.ru

Методы гипносуггестивной психотерапии

В отечественной практике традиционно для лечения алкоголизма и других видов зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) применяются методы гипносуггестивной психотерапии (В.М.Бехтерев, 1911, И.М.Виш, 1958; Н.В.Иванов, 1959; С.И.Консторум, 1962; А.И.Слободяник, 1966; Л.С.Лившиц, 1970; К.М.Варшавский, 1973; П.И.Буль, 1974; В.Е.Рожнов, 1979, 1983, и др.).

Классическую гипнотерапию практикуют и за рубежом, но в меньших объемах.

Более чем вековая практика использования гипноза опровергает периодически появляющиеся прогнозы о том, что он исчерпал себя.

Основные задачи, которые решаются с помощью гипнотерапии, — формирование трезвеннических установок, повышение самооценки и уверенности в собственных волевых возможностях, разрушение нежелательных стереотипов поведения.

В настоящее время высказываются мнения о том, что гипнотерапия недостаточно эффективна в качестве основного или единственного метода психотерапии и должна применяться в комплексе с другими методами (Ю.В.Валентик, 2000).

Классической формой такого метода можно считать эмоционально-стрессовую психотерапию по В.Е.Рожнову (1985).

В начале сеанса традиционным способом воздействия вызывают гипнотический транс. Производящий внушение предлагает больным расслабиться, сосредоточиться на каком-либо приятном образе, после чего применяются гипнотические формулы.

Переходя к собственно терапевтическому воздействию, внушается, что пьянство разрушает здоровье, преждевременно старит человека, делает его уязвимым к различным инфекционным и иного рода заболеваниям, ослабляет половую функцию, вредно сказывается на потомстве, отрицательно влияет на семейные отношения и воспитание детей. Особо настойчиво декларируется несоответствие злоупотребления спиртными напитками с моральными устоями общества.

Значительной действенностью обладают внушения, которые обращены к воспоминаниям того времени, когда пациент был хорошим работником, пользовался всеобщим уважением у коллег и знакомых, был нужным человеком в семье. Психотерапевт поддерживает у больного прочную уверенность в возможности покончить с пьянством, восстановить утраченное здоровье, работоспособность и доброе имя.

После таких "общих" внушений переходят к выработке тошнотно-рвотного рефлекса на вкус и запах алкоголя. Для этого весьма желательно, чтобы в группе было несколько человек, у которых уже ранее был выработан такой рефлекс. Их бурные реакции в виде тошноты и рвоты в ответ на первые же формулы внушения индуцируют начинающих лечение больных, ускоряют наступление терапевтического эффекта.

Во время рационально построенных бесед перед началом сеанса слово "водка" произноситься не должно. В процессе сеанса при переходе к выработке тошнотно-рвотного рефлекса следует употреблять только слово "водка" и связывать его с вырабатываемым ощущением тошноты, тяжести, удушья, отвращения и рвоты как кульминации. Особое внимание следует обращать на произнесение слова "водка", подчеркивающее негативное психологическое и брезгливое физическое восприятие этого объекта.

После многократного произнесения слова "Водка!" и заявления о том, что она вызывает чувство отвращения, удушья, тошноты, производят подкрепление, но не водкой, которая редко у какого-либо алкоголика вызовет внушаемые ощущения, а чистым 96° спиртом-ректификатом. Им увлажняют губы и ноздри больного с помощью ваты или, что лучше, путем обрызгивания из пульверизатора.

Подкрепление спиртом по предлагаемой методике почти у всех пациентов вызывает резкую вегетативную реакцию: покраснение лица, слюноотделение, кашель, чувство удушья, резкое отвращение, неприятное жжение в области слизистых рта и носовой полости. В момент подкрепления следует настойчиво продолжать в прежнем императивном тоне многократно внушать отвращение к водке.

Полный курс лечения в условиях стационара или амбулаторной практики не превышает 10-12, иногда 15 сеансов эмоционально-стрессовой гипнотерапии. Подкрепление следует производить не чаще 1-2 раз в месяц в течение года.

Сущность другого варианта гипноза для терапии наркологических больных состоит в замене внушения ощущений, соответствующих отвращению к алкоголю, императивными формулами, направленных на закрепление у пациента стойких опасений за здоровье в случае нарушения воздержания. Введение в гипнотический транс по данной методике предлагается применять вместе с другими вариантами опосредованной психотерапии (Г.М.Энтин, 1998).

Современная симптоматическая психотерапия алкоголизма и наркоманий все более отчетливо обнаруживает тенденцию к синтезу условно-рефректорных и суггестивных методик в выработке своих стратегий Так, в практике отечественной наркологии получили распространение различного рода модификации предложенной А.Р.Довженко (1987) методики "кодирования" как в условиях индивидуального сеанса, так и в больших группах.

Объединяемые данным термином методики, как правило, включают известные приемы гипно-суггестии в сочетании с использованием различных химических и физических средств условно-рефректорного подкрепления для более стойкой фиксации лечебного эффекта внушения (И.И.Лукомский, 1960; Г.В.Зеневич, С.С.Либих, 1965; М.С.Лебединский, 1971; И.В.Стрельчук, 1973 и др.).

Вначале понятие "кодирования" отождествлялось с традиционными техниками гипнотического транса (С.И.Консторум, 1962). Постепенно оно стало ассоциироваться с применением "кодированной" информации, обозначаемой неким символом или словом, ассоциированным с желаемым терапевтическим эффектом.

Слово или другой знак (различные раздражения, цифра, образ и т.д.) выступают как код или "якорь" лечебной фиксации (Я.Р.Гасуль, 1985). Характер таких сенсорных якорей определяет специфику предлагаемых методик. В наиболее традиционном виде кодированием называют метод антиалкогольного лечения, при котором суггестия наяву сопровождается болевым надавливанием на надбровные дуги в месте выхода верхней ветви тройничного нерва и впрыскиванием хлорэтила в ротовую полость (А.Р.Довженко, 1984, 1988, 1989, 1991, 1992; Г.М.Энтин, 1991).

Для создания сенсорных якорей используются порой весьма изощренные, сложные и многоэтапные приемы. Например, рекомендуется предварительно ополаскивать полость рта больного 1% раствором хлористо-водородного апоморфина в течение 3-5 секунд; затем, на фоне выработанного отрицательного рефлекса на алкоголь, воздействуют на биологически активные точки наружного уха (точки Балле) постоянным током 50 мкА с частотой 10 гц в течение 1-2 сек. с одновременным вдыханием паров хлорэтила в течение 3 секунд (В.А.Яворский, Н.П.Гарницкий, 1993).

Вместо хлорэтила применяются лидокаин или холодная вода. С теми же целями используется побочное действие нейролептиков, в период развития которого проводят сеанс аверсивного внушения с последующей "провокацией" субъективно тягостной реакции на алкоголь (В.А.Черлянцев, 1995).

При соответствующем выполнении и вербальном оформлении психотерапевтическое значение кодирования (якорения) может иметь имплантация инородного предмета, когда, например, под кожу головы подшивается металлический шарик (В.П.Гиндин, 2000).

При этом следует учитывать предпочтительную модальность восприятия пациента, функционально наиболее активную часть его сенсорного аппарата. Так, "аудиалист" нуждается в создании словесных и звуковых якорей, "визуалист" — зрительных, "кинестетик" — телесно ориентированного подкрепления суггестии.

Высказывается мнение, что методики имплантации наиболее эффективны у больных-кинестетиков. Во всяком случае, стойкость "якоря" зависит не от интенсивности воздействия, а от его соответствия особенностям характера индивида, степени субъективного опосредования используемого воздействия.

Методика нейролингвистического программирования

На аналогичных принципах базируется методика нейролингвистического программирования, обеспечивающая фиксацию узкого спектра субъективного опыта пациента и оказывающая противоалкогольный терапевтический эффект за счет внутриличностной конфронтации пациента с ответственной за зависимое поведение частью его личности.

В качестве инструмента фиксации суггестивного воздействия может выступать физиотерапевтическая процедура, например, электротранквилизация с помощью аппарата "Лэнар" (И.Д.Даренский, 1997). Суггестия проводится в три этапа: сначала больному описывают содержание процедуры; затем выполняется предварительная подготовка по повышению внушаемости и восприимчивости к физиотерапии; наконец, осуществляется собственно антиалкогольная суггестия.

Отдельно следует указать на условия эффективной суггестии. До сих пор остается открытым вопрос о механизмах индукции суггестии и природе внушаемости. Безусловно, с внушаемостью сопряжены определенные качества личности, индивидуальные свойства пациента.

С практической точки зрения этот вопрос имеет отношение к отбору пациентов для суггестивной терапии. К критериям оценки внушаемости и напрямую связанной с ней гипнабельностью относятся: характер самооценки и самоотчета больных и их родственников, результаты гипнопробы, эффективность предшествовавшей аутогенной тренировки, реакция на плацебо (А.Я.Гриненко, 1991, 1993).
 
С высокой внушаемостью сопряжены такие признаки, как низкий интеллект, "полезависимость", подчиняемость, конформность, педагогическая запущенность с отсутствием элементарных медицинскихзнаний, низкий культурный уровень с верой в потусторонние силы, экстрасенсорику и т.п. В наркологической практике отмечается результативность прошлого суггестивного лечения с использованием плацебо-эффекта, гипноза (В.Легчаев, 1992).

М.Е.Бурно (1996) отмечает, что пациенты рассудочного склада (психастеники, ананкасты, а также многие больные шизофренией) слабо предрасположены, а подчас и активно сопротивляются в отношении прямого внушения. Люди аутистического склада более внушаемы, особенно если содержание внушения соответствует их индивидуальной системе ценностей и мироощущению; инородную, «чужую» по содержанию и структуре суггестию такой пациент обычно отвергает.

Довольно высокой внушаемостью отличаются истерики, неустойчивые психопаты, многие циклоиды, эпилептоиды, неврастеники, фобические невротики, алкоголики. Более внушаемы в большинстве случаев подростки, женщины, инфантильные и примитивные натуры. Косвенным признаком внушаемости является высокая чувствительность к седативным психотропным средствам и электротранквилизации (И.Д.Даренский, 1997).

С феноменом внушаемости также связаны внешние условия. Сама ситуация психотерапевтического воздействия, когда больной с волнением ожидает терапевтического "вторжения", служит предиктором эффекта суггестии. При этом широко применяются некоторые технические приемы повышения внушаемости: повтор суггестивных формул, зашумленность фона, сокрытие внушаемых формулировок за обилием слов (подобно тому, как это используется в эффекте 25-го кадра).

Аутогенные тренировки

В аутогенной тренировке используется принцип соответствия целей вызываемых ощущений их физиологическому эквиваленту (ощущение тяжести эквивалентно расслаблению и ощущение тепла — приливу крови к участку тела). Действенность суггестии возрастает благодаря сопряжению внушения с чем-то бесспорным в глазах пациента: например, при плацебо-терапии упоминают неоспоримо действующий препарат.

Внушаемость значительно повышается также при дополнительном изменении сознания пациента, для чего существует определенный круг средств. Так, проводится надпороговое воздействие на сенсорные системы, что достигается звуковым "сверхсенсорным" воздействием путем подбора асинхронных тонов (музыки) из четырех-пяти источников, образующих пульсирующий звук. Кроме того, используется наложение нескольких записей речи на разных языках, другие звуковые эффекты (В.Самохвалов, 1998).

Неспецифическая перегрузка сенсорного аппарата достигается использованием неравномерных частотных стимулов. Механизм состоит в информационно-частотном "вымывании" нейромедиаторов в корковом отделе сенсорного анализатора с последующим истощением и торможением нервной системы. Прослеживается определенное влияние неосознанных ритмических стимулов на когнитивную деятельность (А.Б.Салтыков и др., 1993).

Для воздействия на зрение используют блестящий шарик, пластину, мелькание света. Для слухового анализатора предназначены звуки слышимой части спектра. Наиболее информативна для органа слуха частота звуков человеческой речи, особенно гласных звуков: 1-2тысячи герц(Е.Д.Хомская, 1987).

В этом диапазоне находятся звуки с наибольшим биологическим и информационным воздействием на человека. Существуют методики определения наиболее значимого для человека ритма, в частности, можно указать на специальные компьютерные программы тестирования индивидуального ритмического спектра (И.Д Даренский, 1997).

Человеческая речь обладает сильным воздействием на человека. Существует магия длительной и монотонной речи, гипнотизирующей слушателя. На гипнотическом эффекте длительной, на первый взгляд, сумбурной и монотонной речи основаны успешные терапевтические внушения.

Так, все большую популярность завоевывает предложенный М.Эриксоном подход (1992), при котором введение в транс осуществляется с помощью терапевтических метафор и специальных фонетических приемов, обеспечивающих скорейшее гипнотическое «присоединение» терапевта к больному и обратную связь.

Сверхсенсорное воздействие достигается также созданием затруднения дыханию посредством введения больному миорелаксантов короткого действия (И.Д.Даренский, М.А.Ястребов, 2001) или использования дыхательного мешка (Т.Н.Дудко и др., 1999). Нейрохирургическая операция с криодеструкцией зон головного мозга, используемая при лечении больных наркоманией (А.А.Луцик, 1999), также содержит компонент сверхсенсорного воздействия.

Измененное сознание достигается за счет использования фармакологических средств. Применение наркотиков и барбитуратов, рекомендованных ранее для наркопсихотерапии (М.Э.Телешевская, 1985) или, например, ребесинге (С.Гроф, 1993), запрещено в современной психотерапевтической практике. Однако эта идея остается актуальной.

Примером ее воплощения может служить процедура АКАТ или "аффективная контраттрибуция". Внутривенно вводится кетамин (калипсол). В эректильной фазе наркоза наблюдается хаотическое двигательное возбуждение, сопряженное с появлением устрашающих зрительных галлюцинаций и тягостных аффектов тревоги, витального страха.

Терапевт использует данный период для проведения антиалкогольных внушений, имеющих целью связать в сознании пациента испытываемые негативные переживания с процессом употребления алкоголя, создает в памяти пациента негативное чувственное оформление алкогольных атрибутов (Е.М.Крупицкий, А.Я.Гриненко, 1995, 1996).

Современные синтетические аверсивные методики в наркологии комбинируют гетеро- и аутосуггестию (аутогенную тренировку), медитативные техники и эриксоновский гипноз, а также другие формы внушения друге другом. Совершенствовать гипноз предлагается опосредованным воздействием на дыхательные циклы или ритмы (А.А.Кириченко, Б.Б.Ладик и др., 1980; Б.Б.Ладик и др., 1983).

Разработана психотерапевтическая формула гипнотического сна, в построении которой, кроме семантического, учитывались фонематический, интонационно-тембровый и стилистический компоненты речи (Б.Б.Ладик и др., 1986).

Внушаемость пациентов повышает актуализация сексуального инстинкта. Известна большая симпатия и расположение к специалистам противоположного пола — для женщин более желательны врачи-мужчины. Существует мнение об обязательном присутствии лиц противоположного пола в однородной психотерапевтической группе в качестве "катализатора терапевтического процесса" (S.Kratochvil, 1978).

Сочетанное использование перечисленных средств воздействия на органы чувств человека рекомендуется для более успешного достижения состояния измененного сознания. Электротранквилизация в сочетании с фармакологическими седативными средствами, воздействием на инстинкты, использованием музыкальных шумов, аутогенной тренировки, переходящей в гипноз по Эриксону, позволяют достигать нужного изменения сознания и усиливают конечный лечебный результат.

Симптоматическая суггестивная психотерапия ограничена в эффективности, так как оставляет незадействованными многие важные процессуальные механизмы развития зависимости. Она активизирует сопротивление больного патологическому влечению, но не затрагивает глубинные личностные факторы развития болезни. В литературе описан случай длительных занятий аверсивной терапией с выработкой рвотной реакции на алкоголь у больных алкоголизмом.

Занятия были успешными — одна только мысль о водке вызывала рвоту. Но перспектива подобной жизни вызвала у собравшихся вместе алкоголиков такой негативизм, что они пошли в бар и там начали выпивать, преодолевая отвращение и рвоту взаимной поддержкой (P.J.Hilts, 1973).

Известно, что больной алкоголизмом либо наркоманией испытывает и более тягостные переживания в связи с потреблением ПАВ во многих сферах жизни, что в ряде случаев обеспечивает "спонтанную аверсию" (В.Л.Минутко, 1993). В состоянии запоя он подвергается моральному унижению, многочисленным наказаниям со стороны окружающих, а в похмелье получает подкрепленную тягостными телесными сенсациями массированную аверсивную гетеро- и аутосуггестию, направляющую его на трезвость.

Бесспорно, стойкость лечебного результата тщательно спланированной, эффектно проведенной профессиональной запретительной терапии выше, чем при спонтанной аверсии; однако в любом случае симптоматическое психотерапевтическое воздействие при изолированном применении не является достаточным.

Н.В. Белокрылое, И.Д. Даренский, И.Н. Ровенских

medbe.ru

Работа с зависимыми
Зависимости рассматриваются их как своеобразную задержку нормальной психосоциальной динамики взросления личности с наличием искажений в проживании типичных возрастных кризисов развития. Основой для такого понимания служит теория периодизации возрастного развития Э.Эриксона.
Каждая стадия жизненного цикла спонтанно воспроизводится в динамике взаимоотношений в системе «терапевт — клиент».
Первая стадия проживается в первый год жизни и определяется отношением микросоциального окружения младенца к нему на осознаваемом и неосознаваемом уровнях по критерию принятие — непринятие и отражается в характере и стиле отношений и контактов с младенцем, и особенно отношением и удовлетворением базовых физиологических потребностей ребенка, прежде всего потребности в безопасности и принятии. В норме у ребенка формируется отношение базового доверия к миру.

Вторая стадия развития охватывает период от 1 до 2 лет и связана с обучением ребенка навыкам опрятности и чистоплотности. Ее проживание характеризуется активизацией полярной эмоциональной пары автономия — зависимость (или комплекс стыда и сомнений). Ее суть определяется эмоциональным отношением к данной проблеме, и, если родители ведут себя корректно, ребенок чувствует себя эмоционально целостным и комфортным существом, получающим опыт автономии и самопринятия по модели принятия себя значимыми другими. В противоположном случае он воспринимает себя как принимаемого только в случае подавления естественных потребностей в комфорте, т.е. только оставаясь чистым, он принимаем, при отправлении естественных нужд он грязен, неприятен и заслуживает стыда и порицания. Избегая стыда и сомнений в собственной ценности, ребенок учится ставить удовлетворение собственных нужд в зависимость от отношения значимых других, отказывая себе в естественности, и стойкая фиксация на этом полюсе самоотношения и самоманипулирования формирует базовую личностную предпосылку состояний созависимости и зависимости. Именно здесь складвыается глубинное нарушение самооценки, проявляющееся в ее стойком снижении, крайней хрупкости и неустойчивости. Защитные образования, призванные защитить от невыносимости переживания своей малоценности и самоуничижения, проявляют себя в многочисленных механизмах прерывания ситуаций, потенциально несущих угрозу стыда либо унижения. Именно эти стратегии формируют поведенческий стереотип стремления быть идеальным (сотрудником, семьянином, профессионалом) — перфекционизм, желание всем угодить, быть нужным, хорошим во всех отношениях и незаменимым — паттерны созависимости, следования нормам и приличиям.

Третья критическая стадия развития проживается в возрасте с 3 до 6 лет и связана с переживанием полярностей в паре инициативность — вина. Активная деятельность по освоению окружающего мира и реализация ребенком собственных планов развивает в нем чувство здоровой активности и инициативы. Однако оно сдерживается естественными социальными ограничениями со стороны родителей, активирующих противоположный полюс вины как социального регулятора поведения. Переживание постоянства своих неудач, фиксация родителей на негативно-ограничивающем полюсе отношений к активности ребенка приводит к переживанию хронического чувства вины и неосознаваемому самоподдержанию чувства зависимости своего эмоционального состояния от значимого другого и внешнего мира вообще. Активизация этого чувства в терапии неизбежна и работа с ним является одним из базовых моментов в терапии. Скрытая, застывшая энергия вины может быть здесь трансформирована в принятие ответственности за свое прошлое и действия по прямому или символическому переводу этой энергии в действия по покаянию либо по прямому возмещению ущерба другим людям. Это важнейший момент по восстановлению контакта зависимого с миром в лице других людей и, опосредованно через них, с самим собой — со своими чувствами и потребностями. Это момент восстановления в терапии способности«жить в мире», в том числе и в мире с собой.

Автор: М.П.Аралова

Комментарии и перепост: http://vk.com/wall-32534281_644

vk.com

МегаПредмет

Обратная связь

ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение


Как определить диапазон голоса — ваш вокал


Как цель узнает о ваших желаниях прежде, чем вы начнете действовать. Как компании прогнозируют привычки и манипулируют ими


Целительная привычка


Как самому избавиться от обидчивости


Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам


Тренинг уверенности в себе


Вкуснейший «Салат из свеклы с чесноком»


Натюрморт и его изобразительные возможности


Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д.


Как научиться брать на себя ответственность


Зачем нужны границы в отношениях с детьми?


Световозвращающие элементы на детской одежде


Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия


Как слышать голос Бога


Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ)


Глава 3. Завет мужчины с женщиной


Оси и плоскости тела человека

Оси и плоскости тела человека — Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.


Отёска стен и прирубка косяков Отёска стен и прирубка косяков — Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.


Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) — В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Специальные психотерапевтические техники и техники моделирования поведения

Психотерапия в психиатрии

В связи с активным развитием психотерапевтической помощи, психотерапия находит все большее применение в психиатрии. При этом удельный вес ее в комплексном лечении психических расстройств определяется соотносительной ролью биологических, психологических и социальных факторов в этиологии и механизмах развития заболевания.

Психотерапия при неврозах. Наиболее распространенное представление о неврозах как психогенных расстройствах, в этиопатогенезе, возникновении, развитии и терапии которых определяющая роль принадлежит психическому фактору, объясняет адекватность и широкое применение различных методов психотерапии прежде всего при этой группе заболеваний.

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия (отечественный вариант динамической психотерапии).Основная цель психотерапии — изменение нарушенной системы отношений больного, коррекция неадекватных эмоциональных реакций и форм поведения, необходимой предпосылкой которой является осознание больным причинно-следственных зависимостей между особенностями его системы отношений и заболеванием.

Традиционно личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия применяется в трех основных формах: индивидуальной, семейно-супружеской и групповой.

Индивидуальная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия включает 40-60 встреч с пациентом, может проводиться в амбулаторных (психотерапевтический кабинет) и стационарных (психотерапевтическое отделение) условиях.

При психотерапии неврозов сохраняют свое значение и современные модели краткосрочной динамической (психоаналитической) психотерапии. Краткосрочные модели динамической психотерапии предполагают сфокусированное воздействие на зоны внутренних противоречий (интрапсихического конфликта) с применением принятых в психоаналитической практике основных элементов психотерапевтической работы: получение материала — выделение конфликтной зоны — обозначение — интерпретация.

Другими активно использующимися методами при лечении невротических состояний являются когнитивная (Бек) и рационально-эмоционально-поведенческая психотерапия (Эллис).

Поведенческие методы, включенные в систему личностно-ориентированной психотерапии, весьма результативны при лечении прежде всего обсессивно-фобических расстройств, в особенности изолированных невротических монофобий. Методы угашения страха в патогенной ситуации с помощью специально разработанной системы функциональных тренировок оказываются эффективными в комплексе лечебно-восстановительных воздействий у больных неврозом навязчивых состояний даже при затяжном неблагоприятном его течении.

С учетом роли семейных конфликтов в этиопатогенезе и течении неврозов в качестве одной из специфических форм психотерапии в их комплексном лечении применяется семейная психотерапия (Эйдемиллер, Юстицкис). Она направлена на исследование межличностных отношений и имеет своей целью устранение эмоциональных нарушений в семье или их компенсацию. В процессе психотерапии каждый конфликт анализируется с учетом истории семьи, ее прошлого опыта, психологических особенностей ее членов и пр.

В последнее время при лечении неврозов отмечается смещение акцента с индивидуальной психотерапии неврозов к разработке системы групповой психотерапии, которая позволила бы более эффективно восстанавливать нарушенные отношения личности, играющие роль в патогенезе неврозов, и перестраивать их путем воздействия на все основные компоненты отношения — познавательный, эмоциональный и поведенческий.

При неврозах используется широкий спектр методик групповой психотерапии: групповая дискуссия, психодрама, пантомима, психогимнастика, проективный рисунок, музыкотерапия, двигательная терапия и др. Психотерапия проводится как в открытых, так и в закрытых группах численностью 25-30 (большие группы) или 8-12 человек (малые группы). Чаще всего организуются группы, гомогенные в этиопатогенетическом отношении (определяющая роль психогенного фактора в развитии заболевания) и гетерогенные в прочих (форма невроза, пол, возраст, синдром). Практически вряд ли можно говорить о противопоказаниях к групповой психотерапии для больных неврозами, хотя и существует ряд определенных требований по подбору и комплектованию группы (например, не рекомендуется включение в одну группу более 2-3 больных с истерической или ананкастической акцентуацией характера, тяжелой обсессивной симптоматикой и т. д.; из больных моложе 18 и старше 50 лет более целесообразно создавать гомогенные по возрасту группы). Частота групповых занятий может быть различной — от одного раза в неделю до ежедневных и определяется возможностями и направленностью учреждений. Оптимальная длительность занятия 1-1,5 часа.

С помощью гипнотерапии можно воздействовать практически на все симптомы при неврозах, касающиеся как основных психопатологических их проявлений (страх, тревога, астения, депрессия), так и других невротических синдромов (нейровегетативные и нейросоматические, двигательные и чувствительные расстройства и т. д.). Гипнотерапия при неврозах может проводиться в форме индивидуального и коллективного гипноза (точнее, гипноза в группе). Авторы, применяющие гипнотерапию, практически едины в том, что она наиболее показана при истерическом неврозе и в меньшей степени при неврастении и неврозе навязчивых состояний.

В последнее время гипнотерапия в ее классической форме дополнена эриксоновским гипнозом, большая эффективность которого подтверждена многочисленными исследованиями.

Метод аутогенной тренировки наиболее показан при неврастении (общеневротическая симптоматика; нейровегетативные и нейросоматические синдромы — при более высокой эффективности и случае преобладания симпатического тонуса, нарушения сна, особенно засыпания, состояния тревоги и страха, нередко выраженные фобии, в особенности при сочетании аутогенной тренировки с условно-рефлекторными методами, сексуальные нарушения и т. д.). В меньшей степени этот метод показан больным с выраженными астеническими, ипохондрическими, обсессивно-фобическими расстройствами и с истерическим неврозом. Хорошие терапевтические результаты применения аутогенной тренировки отмечены в амбулаторной практике (стабилизация ремиссий и предупреждение рецидивов неврозов).

При лечении больных неврозами получает распространение методика биологической обратной связи. Вместе с тем результаты лечения этим методом больных неврозами достаточно противоречивы. При его использовании необходимо учитывать такие психологические факторы, как повышение самооценки пациента, самовнушение, плацебо-эффект и др.

Выше были перечислены основные методы психотерапии, применяемые при неврозах. Для лечения этой группы заболеваний могут с успехом использоваться и другие известные методы: катарсическая психотерапия, библиотерапия, арттерапия, телесно-ориентированная психотерапия.

Роль психотерапии при расстройствах личности (акцентуациях характера, патопсихологических развитиях, патопсихологических формированиях и психопатиях) определяется значением психогенных факторов в динамике состояния больного. Чем больше их удельный вес в декомпенсации пациента по сравнению с биологической недостаточностью, тем большего успеха можно ожидать от психотерапии.

В последнее время при психопатиях все чаще применяется групповая психотерапия, и многие авторы подчеркивают, что она позволяет пациентам лучше оценить свои реакции на жизненные трудности, выявить индивидуально-непереносимые ситуации, способствующие декомпенсации, продемонстрировать реакции группы на их поведение; конфронтация этих больных с лицами, имеющими аналогичные проблемы, позволит сделать первых более восприимчивыми к лечению и добиться большей их социализации, нивелировки характерологических отклонений. Главное, чего позволяет добиться групповая психотерапия при психопатиях, — это научить предвидеть последствия своего поведения и корректировать его в конкретных условиях. Рекомендуется проводить лечение пациентов с психопатиями в малых группах (лучше всего объединяя их с больными неврозами и другими пограничными состояниями). Применяются дискуссионные формы и иные техники.

Большой интерес представляет опыт использования при психопатиях «клинической психотерапии творчеством» (Бурно). Терапия творческим самовыражением, глубоко индивидуализированная, основанная на тонком знании особенностей психопатической личности, ее структуры, клинического состояния, включает в себя создание творческих произведений (на занятиях живописью, скульптурой, художественной фотографией), общение с природой и др. Бурно указывает на три лечебных фактора при психотерапии данным методом: 1) возвращение собственной индивидуальности, 2) катарсис, 3) возникновение контактов, общение с другими людьми благодаря своему творчеству. Психотерапия осуществляется в индивидуальной, чаще в групповой форме. По данным автора, особенно показана она пациентам с психастенической, истерической и некоторыми другими видами психопатий и акцентуаций характера.

Важное значение при психопатиях приобретает семейная психотерапия (Эйдемиллер, Юстицкис). Указывается на две фазы психотерапевтического процесса: регистрирующую (получение сведений о больном и его семье, для чего используются как клинический метод, так и специальные психологические исследования) и реконструктивную. Психотерапевтическая работа осуществляется в форме индивидуальных и групповых занятий.

Психотерапия при психозах. Психотерапия, особенно адекватная в случае психогенных расстройств, прежде всего в групповых ее формах, применяется также при психических заболеваниях эндогенного характера.

В настоящее время многими специалистами разделяется положение о том, что методами психотерапии можно стабилизировать антипсихотическое действие психофармакологических средств, упрочить их противорецидивный эффект, а также в случае уменьшения эмоционально-аффективного напряжения психотических пациентов методами психотерапии снизить дозировки психотропных препаратов.

Эффективность психотерапии пациентов с острыми психотическими состояниями сомнительна, а у вновь поступивших в стационар больных результаты обычно негативны.

Говоря о прогнозе психотерапии в психиатрической клинике, отмечает, что если успех ее в решающей степени зависит от того, насколько дифференцированно удалось при диагностике определить исходную ситуацию пациента, индивидуальные условия жизни, возможности, социальное положение, особенности его личности, то перевод психотерапевтической работы в повседневную жизнь (а таково важнейшее условие ее эффективности) зависит от структурно-организационных рамок, в которых психотерапия осуществляется. Психотерапию, начатую в стационаре, необходимо продолжать, и достаточно длительное время, в амбулаторных условиях (дневные и ночные лечебные учреждения, клубные формы, «защищенные» учреждения для работы и жилья и т. д.).

Психотерапия при шизофрении, в первую очередь, должна быть направлена на снижение сенситивности больного по отношению ко многим стимулам и снижение уровня стресса в окружающей пациента среде. В качестве терапевтических целей могут рассматриваться: 1) предупреждение обострения болезни; 2) редукция позитивной симптоматики; 3) компенсация дефекта.

Основными задачами психотерапии при шизофрении являются: предотвращение изоляции больных в обществе и аутизации; социальная активация и смягчение реакций больных в ответ на ситуации, связанные с болезнью и лечением; формирование критического отношения к болезни и дезактуализация психотических переживаний; потенцирование антипсихотического действия биологических методов лечения; подготовка больных к выписке и профилактика явлений внутрибольничного госпитализма, который нередко наблюдается в современных реабилитационных отделениях для психически больных.

При более выраженной прогредиентности шизофренического процесса, решение психотерапевтических задач возможно только при одновременном применении коммуникативных техник. К ним относятся: 1) демонстрация психотерапевтом своей надежности, предполагающей безусловное положительное принятие пациента и отношение к нему как к равному в морально-этическом смысле, а также демонстрирование эмоциональной искренности; 2) использование активной рациональной психотерапии, направленной на разъяснение различных аспектов заболевания и лечения, в том числе объяснение действия лечебных методов и механизмов, а также побочного действия психофармакологических препаратов; 3) толерантное отношение к бредовым высказываниям пациента и другим проявлениям психического заболевания; 4) стремление к активному контакту и обсуждению переживаний.

Поскольку важной клинико-экономической задачей является максимальное сокращение времени пребывания больного в отделении, во многих случаях целесообразной оказывается краткосрочная психотерапия, ставящая перед собой реалистические и скромные цели, в частности разъяснение пациенту причин и механизмов ухудшения его состояния и оказание помощи в приобретении нового опыта, который позволит ему лучше справиться с трудной ситуацией в будущем. Поведение психотерапевта в подобных группах больных психозами должно быть более активным и директивным, чем в группах больных неврозами, открытым, с четким модулированием своих эмоций и рефлексии.

В лечении депрессивных расстройств применяются методы основных направлений психотерапии. Цели и приемы вытекают из теоретических концепций, на базе которых они сформировались.

В случае психодинамической терапии выделяют следующие важнейшие психические проявления, подлежащие исследованию и коррекции: самооценка, самообвинение, разочарование, чувство утраты, нарциссизм, отрицание скрытого гнева и др. Классический психоанализ при выраженной депрессии не показан.

При недирективной психотерапии больной высказывает свои мысли и чувства, а психотерапевт, не навязывая своих интерпретаций, помогает пациенту разобраться в себе. Важным условием лечения является эмпатия — умение психотерапевта поставить себя на место больного, посмотреть на мир его глазами. Основное внимание направлено на текущую ситуацию.

Различные варианты когнитивной психотерапии направлены на устранение иррациональных идей, высказываемых больными депрессией. Они более эффективны у больных депрессией по сравнению с психодинамическим подходом.

Интерперсональная психотерапия (Клерман, Вейссман) улучшает социальную адаптацию больных и межличностные контакты, уменьшает скрытность больных, дает им возможность выразить свои мысли и чувства. Показано, что интерперсональная психотерапия некоторых проявлений депрессии, например, социальной дезадаптации, способна так же эффективно ее уменьшать, как и лекарственная терапия.

Психотерапия зависимостей.

Психотерапия в настоящее время считается основным методом лечения больных алкоголизмом. Значителен вклад в лечение алкоголизма с помощью психотерапии отечественных ученых прошлого — Токарского, Вяземского и особенно Бехтерева, развившего предложенный Вяземским метод коллективной гипнотерапии алкоголиков. В лечебную триаду Бехтерева, принципиально сохранившую свое значение до настоящего времени, входило убеждение в состоянии наяву, мотивированное внушение в состоянии гипноза, продолжающее темы психотерапевтических бесед с больными, самовнушение и самоутверждение пациента.

Традиционным для лечения хронического алкоголизма является применение различных вариантов психотерапии, в основе которых находится суггестивная психотерапия. Как правило, суггестивные методы воздействия применяются в сочетании с элементами рациональной психотерапии, трудотерапии, методиками поведенческой психотерапии и рядом вспомогательных методов (библиотерапия, арттерапия и др.)

Однако в связи с прогрессом в психотерапии и существенным влиянием социокультурных факторов значимость психотерапевтических программ, в основе которых находится гипнотерапия, стала снижаться. Современным развитием суггестивных подходов является нейролингвистическое программирование, эриксоновский гипноз, «кодирование», «программирование».

До настоящего времени продолжаются попытки использования в терапии алкоголизма аутогенной тренировки. Целью ее является нормализация вегетативных нарушений и снятие эмоционального напряжения. Аутогенная тренировка может способствовать закреплению аверсивной реакции, поэтому используется как важный компонент терапии алкоголиков в качестве активного метода саморегуляции, самокоррекции и самовоспитания (Филатов).

Для устранения чувства страха, напряженности и неуверенности в себе, которые обычно испытывают лица, страдающие алкоголизмом в состоянии абстиненции (в том числе и достаточно длительной), используются методы поведенческой терапии — систематическая десенсибилизация и др. При лечении алкоголизма применяются также и другие методы поведенческой психотерапии. К ним относится, в частности, тренировка самоконтроля. В качестве такой методики можно рассматривать применявшуюся в 50-х годах прошлого века попытку обучения пациентов контролируемому употреблению алкоголя. Пациент обучался определять уровень алкоголя в крови по появляющимся у него на лице пятнам или чувству оцепенения. У него была возможность сравнивать свое самочувствие с записанной на видеомагнитофоне реакцией. Применялся также электрошок, когда пациент пил чересчур большими глотками, большими порциями или когда содержание алкоголя в крови превышало определенный уровень. Другие поведенческие методы, состоящие в обучении альтернативному поведению (работа над снижением позитивной ценности пития и тренировка супружеской пары), находят применение в большинстве терапевтических программ.

Из различных вариантов коллективной психотерапии алкоголиков, широко использовавшейся Бехтеревым, наибольшее признание получил метод Рожнова, разработанный на основе концепции эмоционально-стрессовой психотерапии. Гипнотическому воздействию здесь также предшествуют психотерапевтические беседы, лечебное влияние которых закрепляется в гипнозе (последний проводится по предложенной автором методике удлиненных — не менее 1-1,5 часа — сеансов гипнотерапии). В состоянии гипноза вырабатывается условно-рефлекторная тошнотно-рвотная реакция на вкус и запах алкоголя.

Большая часть методов терапии больных алкоголизмом (гипнотерапия, апоморфинотерапия, аутотренинг и др.) применяется в группах, что способствует повышению эффективности лечебного воздействия.

Основной тенденцией развития психотерапии алкоголизма на современном этапе является ее эволюция от гетеро- и аутосуггестивных воздействий, направленных на выработку отвращения к алкоголю, от разъясняющей терапии в группах к глубокому анализу личности больного, системы его ценностных отношений, имеющему своей целью повышение социально-психологической адаптации пациента и в результате этого — отказ его от употребления алкоголя. Учитывая роль психосоциальных факторов в возникновении, течении, компенсации и декомпенсации алкоголизма, важнейшее место в его комплексном лечении следует отвести групповой психотерапии. Нежелание человека, страдающего алкоголизмом, признать себя больным, некритичность, невозможность правильно оценить отрицательное влияние пьянства на личную и семейную жизнь, социальные отношения, производственную деятельность, отсутствие установки на полное воздержание от употребления алкоголя, неспособность пациента самостоятельно выработать правильный путь трезвеннической жизни, неадекватное представление о себе рассматриваются в качестве основных объектов воздействия групповой психотерапии при алкоголизме.

В исследованиях отечественных авторов, как и во многих зарубежных работах, подчеркивается, что групповая психотерапия при алкоголизме обычно включена в более широкую программу лечебно-восстановительных воздействий: купирование похмельного синдрома и последствий интоксикации путем использования медикаментозных и общеукрепляющих средств, индивидуальная психотерапия (рациональная, гипноз и др.), поддерживающая психотерапия, трудотерапия, культурно-развлекательные мероприятия и т. п. Что касается форм групповой психотерапии, то при алкоголизме основу ее составляют дискуссионные (недирективные) варианты с частым использованием дополнительных технических приемов (пантомима, разыгрывание ролевых ситуаций, проективный рисунок и др.).

Направляемое психотерапевтом взаимодействие пациентов в группе, способствуя улучшению взаимоотношений между ними, создает наиболее благоприятные условия для обсуждения истории жизни пациентов, нахождения путей разрешения конфликтных ситуаций как связанных, так и не связанных с алкоголизмом. Важным элементом психотерапевтической тематики является формирование соответствующего реагирования пациента на возможные рецидивы болезни, то есть готовности быстрого установления контакта с лечебными учреждениями. При необходимости на последних занятиях обсуждаются перспективы дальнейшего общения больных друг с другом, их встречи в клубе пациентов, лечившихся от алкоголизма, в летнем лагере и т. д. Сеансы групповой психотерапии проводятся 2-4 раза в неделю по 1,5-2 часа в группах по 7-9 человек. Некоторые авторы считают предпочтительными закрытые группы, включающие пациентов с разными клиническими проявлениями алкоголизма, отличающихся по возрасту, профессии, образовательному уровню, с различными сроками алкогольной зависимости. Работа в гомогенных группах — рабочих, лиц с техническим или гуманитарным образованием, людей, близких по возрасту, — менее эффективна. Занятия проводятся одним или двумя психотерапевтами (в качестве котерапевта может выступать врач-нарколог или психолог). Важным показателем к групповой психотерапии является наличие у пациентов мотивации к выздоровлению и особенно к участию в работе группы. Основными противопоказаниями могут быть явно негативное отношение больного к групповой психотерапии, выраженные симптомы деградации личности.

Эффективность групповой психотерапии при алкоголизме тесно связана с семейной психотерапией, выступающей в качестве важного дополнения к ней и проводимой обычно с самого начала лечения больного (психотерапия супружеских пар, в группах жен, мужья которых страдают алкоголизмом, и др.). При этом задача семейной психотерапии — выявление основных конфликтов супругов, реконструкция семейных отношений, адаптация семьи к режиму трезвости, укрепление установок больного на трезвость.

Большое влияние на формирование ремиссии оказывает участие в движении самопомощи, религиозное мировоззрение. Часть исследователей подчеркивает тесную связь между прекращением потребления алкоголя и участием в собраниях групп Анонимных Алкоголиков.

Сравнение видов и методов лечения демонстрирует лишь несущественные различия в их результативности. По мнению большинства специалистов, наибольший эффект достигается, когда терапия учитывает индивидуальные качества и потребности пациента, а также сопровождается поддержкой после лечения. Немалое значение имеет интенсивность и качество терапевтических сеансов.

Кроме указанных методов лечения зависимых от алкоголя лиц, существуют программы, направленные на воспитание, образование, просвещение окружающей пациента среды, на выработку более рационального поведения в случаях рецидива болезни и быстрое обращение за помощью.

Следует отметить получивший широкое распространение в нашей стране метод стрессопсихотерапии алкоголизма («кодирование») по Довженко, его развитие в виде эмоционально-эстетической психотерапии алкоголизма по Григорьеву, а также метод аффективной контратрибуции по Гриненко и Крупицкому.

В середине 80-х годов XX века в наркологии появился общий термин для целой группы болезней — «зависимость от химически активных соединений» или, для краткости, «химическая зависимость». Углубленное изучение ее причин показало, что зависимость от героина, эфедрина, седуксена, никотина и любого другого психоактивного вещества — это одна и та же болезнь. Каждое из этих веществ, воздействуя на психику человека, перестраивает биохимию организма, заставляет его требовать все новых и новых доз, повреждает органы и ткани.

Основные проявления химической зависимости в сфере психики — это, во-первых, подчиненность сознания предмету зависимости, во-вторых — утрата самоконтроля, в третьих — отрицание самого факта зависимости.

Психотерапия зависимых от запрещенных психоактивных веществ (наркотиков). Основные принципы психотерапии наркомании рассматриваются в единстве с современными концепциями лечения и включают добровольность, индивидуальность, комплексность и отказ от употребления наркотиков (Иванец). Эффективные психотерапевтические программы предполагают использование комплекса психотерапевтических подходов, использующих различные методы и формы психотерапии, которые применяются бригадой специалистов наряду с психофармакотерапией и немедикоментозными методами лечения.

В клинической картине всех вариантов наркомании прослеживаются определенные периоды: интоксикация, острая абстиненция, период постабстинентных расстройств, этап формирования терапевтической ремиссии. Психотерапия должна учитывать период заболевания.

Период интоксикации лечения практически не требует, если нет признаков передозировки. При передозировке проводится дезинтоксикационная, симптоматическая и антидотная терапия, но это в большей степени относится к области токсикологии.

Лечение наркомании начинается с купирования острых абстинентных расстройств.

На этом этапе психотерапия направлена на повышение мотивации больного с целью преодоления явлений абстиненции. Кроме того, в некоторых случаях она позволяет снизить болезненные проявления абстиненции. Для потенцирования фармакотерапии (после установления психотерапевтического контакта) возможно применение различных вариантов суггестивной психотерапии и внушения.

Период после купирования острых абстинентных расстройств изучен значительно меньше, отсутствует даже его общепринятое наименование. Клинически он характеризуется внезапным возобновлением расстройств, характерных для абстинентного периода, но отличающихся меньшей выраженностью соматических и вегетативных нарушений и преобладанием психопатологических расстройств. Для этого периода характерна актуализация влечения (которое не всегда осознается больным) к психоактивным веществам на обсессивном или компульсивном уровне. Аффективные нарушения в этом периоде представлены депрессией с тревогой, раздражительностью, тоскливостью или снижением настроения.

Психотерапевтическая программа включает сочетания симтомоцентрированных методов психотерапии различной ориентации, ведущее место среди которых занимают когнитивно-поведенческая психотерапия, собственно поведенческие методы, арттерапия.

В практике наркологических учреждений после купирования явлений абстиненции терапевтические программы часто завершаются, в то время как для предотвращения повторных эпизодов употребления психоактивных веществ необходим комплекс психотерапевтических и социально-реабилитационных мероприятий. На этом этапе важное значение имеют личностно-ориентированные методы психотерапии, направленные на психологические и психосоциальные факторы стремления к употреблению наркотиков.

В лечении больных с зависимостью от психоактивных веществ могут использоваться различные модели семейной психотерапии, направленные на создание микросоциальной среды, которая способствовала бы активации механизмов выздоровления и адаптации больных, а также преодоления частых семейных кризисов, сопутствующих этим расстройствам.

Групповые методы — это групповые модели жизни, обеспечивающие получение непосредственного жизненного опыта и позитивного развития наркологических пациентов. Они направлены на раскрытие и мобилизацию ресурсов личности пациентов, решение их личных, семейных и социальных проблем, формирование навыков психической (психофизиологической) саморегуляции и адекватного поведения в различных проблемных ситуациях, в том числе — в ситуациях повышенного риска вовлечения в наркотизацию. В ходе целевых занятий закрепляются навыки эффективной коммуникации — адекватного межличностного общения, конструктивного, содержательного, — а также распознавания, объективной оценки и регуляции своих чувств. Происходит идентификация пациентами себя как наркологических больных, у них формируются адекватные представления о механизмах развития наркологических заболеваний, их последствий и осложнений. Закрепляется активная роль пациента в процессе реабилитации, обеспечивается принятие им личной ответственности за ее эффективность, а также индивидуальная готовность пациентов к ведению жизни без наркотиков.

Так же как при хроническом алкоголизме, одной из эффективных форм реабилитации больных с наркоманией является привлечение их к участию в группах «анонимных наркоманов».

Психотерапия злоупотребляющих лекарственными препаратами имеет сходство с психотерапией зависимых от запрещенных психоактивных веществ (наркотиков).

Если пациент реально ощущает возможность нормализации своего состояния без употребления привычных лекарственных препаратов и понимает вред злоупотребления ими, индивидуальная психотерапия, как правило, бывает успешной.

Лечение табачной зависимости. Большинство специалистов считают, что никотинизм является вариантом токсикомании, причем упорным и трудно поддающимся лечению. Так же как и большинство других токсикоманий, никотинизм проходит через фазы психологической и физической зависимости с формированием на заключительной стадии абстинентного синдрома, характеризующегося появлением ряда соматических и психических неприятных ощущений при прекращении курения.

Роль психологических факторов в становлении никотинизма, по-видимому, выше, чем при любой другой токсикоманий. До сих пор неясно, каким образом никотин может оказывать эйфоризирующее действие. Хотя никотин и играет определенную роль в формировании табачной зависимости, она весьма мала по сравнению со значением психологических факторов.

Отсюда вытекает ведущая роль методов психологического воздействия в лечении никотинизма.

Отсюда вытекает ведущая роль методов психологического воздействия в лечении никотинизма. В системе психотерапии табачной зависимости Анискиным выделяются следующие компоненты.

1. Врачебные рекомендации и рациональная психотерапия. Даже такая простейшая мера, как совет врача прекратить курение, оказывается достаточно действенной: в 9,7 % случаев больные бросают курить.

2. Прием психотерапии табачной зависимости, названный автором «парадоксальной стратегией». Начиная с третьего-четвертого сеанса психотерапии на фоне дискомфорта, вызванного частичным прекращением курения, врач начинает отговаривать больного от борьбы с курением и предлагает отказаться от дальнейших усилий. Очевидно, что такой прием пригоден для работы лишь с некоторыми курильщиками, а именно с теми, в характере которых прослеживаются черты ригидности, упорства, настойчивости. Парадоксальный совет врача возбуждает в людях такого типа внутренне свойственный им дух противоречия, что ведет к формированию твердой установки на прерывание курения. При этом важно, чтобы врач, во-первых, правильно подобрал больных, а во-вторых, чтобы он не переусердствовал в своем мнимом стремлении отговорить пациента от дальнейших усилий. И то, и другое требует определенного мастерства и психотерапевтического опыта.

В ходе групповой психотерапии практически каждый второй пациент детского и подросткового возраста вносит в качестве своей основной проблемы взаимоотношения с родителями или значимыми взрослыми, поэтому краткосрочная групповая психотерапия может использоваться и как этап семейной психотерапии.

С каждым подростком перед началом занятия проводится подготовительная работа, то есть 1-4 сеанса индивидуальной работы в зависимости от степени выраженности психологических проблем, защитных построений. Выясняется круг трудностей, мотивация на изменения, анализируется реестр и степень выраженности иррациональных установок. Формирование мотивации на участие в группе отражается через выражение «я хочу», а не «хотел бы».

 

3. Заместительная терапия. В случае, если пациент принял решение бросить курить, следует предложить ему по возможности безвредную и физиологичную замену тому допингу, которого он лишается. Здесь первостепенную роль играет обучение больного приемам аутогенной тренировки.

4. Элементы аверсивной терапии. Подобных методов достаточно много, однако наибольшей популярностью пользуются приемы с использованием инъекций апоморфина, «быстрого курения» и гипноза. Метод с использованием апоморфина заключается в том, что больному подкожно вводят 0,1-0,3 мл 1 %-ного водного раствора апоморфина, после чего предлагают выкурить две-три сигареты. Затем, на фоне возникающих под действием апоморфина неприятных ощущений, проводят императивное внушение отвращения к курению.

Психотерапия больных с нехимической зависимостью и аддиктивиыми расстройствами. Новой проблемой современной теории и практики зависимостей стали так называемые «нехимические зависимости», которые в современной науке рассматриваются как варианты аддиктивного поведения.

Нездоровый образ жизни, алкоголизация и никотинизация населения, все более распространяющееся употребление наркотиков и токсических веществ, делинквентное поведение, включая сексуальные девиации, уход от социально конструктивной деятельности, праздное времяпрепровождение — все это дает основания для формирования концепции саморазрушающего поведения как проявления дисфункционального состояния личности. В основе саморазрушающего поведения лежит стремление к уходу от жизненных проблем. Алкоголизация и наркотизация, хотя и считаются универсальными средствами ухода от действительности, не являются единственными. Не только наркотическая, но и любая другая прогрессирующая зависимость (в принципе, от чего угодно, в том числе, от игральных автоматов, от компьютеров и т. д.) приводит к постепенному отстранению от других видов деятельности и развлечений, сужает круг увлечений и интересов и в то же время способствует поддержанию интенсивных эмоций.

Наиболее частыми вариантами нехимической зависимости являются интернет-зависимость, гемблинг — патологическая склонность к азартным играм, компульсивная потребность быть занятым («работоголики»), патологическая сексуальная зависимость — чрезмерная потребность в сексуальных контактах.

Начало формирования аддиктивного процесса происходит всегда на эмоциональном уровне. Существует эмоциональное состояние, объединяющее различные аддикции. В основе его находится свойственное человеку стремление к психологическому комфорту. В нормальных условиях психологический комфорт достигается различными путями: преодолением препятствий, достижением значимых целей, удовлетворением любопытства, реализацией исследовательского интереса, проявлением симпатии к другим людям, оказанием им помощи и поддержки, следованием религиозному опыту и переживаниям, занятиям спортом, психологическими упражнениями, уходом в мир воображения и фантазий и др. В случаях формирования аддикции этот множественный выбор резко сужается: происходит фиксация на каком-нибудь одном способе достижения комфорта, все другие — исключаются или отодвигаются на второй план и используются все реже. Этот процесс называется конвергенцией эмоционального комфорта, срезким ограничением используемых способов его достижения, способов выбора.

megapredmet.ru



Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *